「★」の項目は、必ずご記入くださいますようお願いいたします。
なお、回答には数日を要する場合がございます。あらかじめご了承ください。
また、数日経っても回答がない場合には、大変お手数ではございますが、 再度メールアドレスをご確認の上、お問い合せいただくか、下記連絡先までご連絡をお願いいたします。
Tel. 03-3569-0686(受付時間:木・日・祝日を除く10時〜19時)
Fax. 03-3569-0687(24時間)
〒104-0061 東京都中央区銀座5-5-13 坂口ビル5F 医療法人社団祥葵会 あおいクリニック銀座